الفريق الأول: السيد "أ" بن.......تولد........يحمل البطاقة الشخصية رقم........تاريخ.......الصادرة عن أمانة السجل المدني
في........والمسجل في.........بالمسكن رقم........والمقيم في.........،دائن
الفريق الثاني: السيد"ب" بن.........................................،مدين منيب
الفريق الثالث: السيد "جـ" بن........................................،مدين مناب
أقر المتعاقدون بأهليتهم للتصرف واتفقوا على ما يأتي:
1ـ يداين "أ" "ب" بمبلغ.........من أصل وفوائد وملحقات حتى اليوم، بموجب.........(يذكر يند الدين)،كما يداين "ب" "جـ" بمبلغ........من أصل فوائد وملحقات حتى اليوم بموجب........(يذكر سند الدين)، وقد عرض "ب" على "أ" أن يقوم "جـ" بسداد ما هو مطلوب منه ل"أ" رأساً بطريق الإنابة، في مقابل أن يبرئ هذا الأخير ذمة "ب" من دينه قبله، فقبل كل من المتعاقدين ذلك.
2ـ يقبل "جـ" هذه الإنابة ويعفى "أ" من إعلانها له، ويتعهد بموجب هذا بسداد مطلوب "ب" قبله ل"أ" رأساً كما يقر بصحة الدين وأنه ليس له أي دفع أو اعتراض على سداده في المواعيد المحددة بسند الدين وقد تسلم "أ" من "ب" السند المذكور وجميع المستندات الملحقة به مؤشراً عليه بالتخالص.
4ـ تبقى جميع الضمانات المتعلقة بدين "جـ" قائمة إذ أن هذه الإنابة لا تعتبر تجديداً للدين بأي حال من الأحوال.
5ـ مصروفات هذا العقد وأتعابه، على عاتق "ب" وحده.
6ـ حرر هذا العقد من ثلاث نسخ، بيد كل من التعاقدين واحدة منها للعمل بموجبها.