الموصي: السيد "أ".........بن.........تولد........يحمل البطاقة الشخصية رقم.........تاريخ.........الصاردة عن أمانة السجل المدني في..........والمسجل في........بالمسكن رقم........والمقيم في...........
أوصى "أ" بالآتي:
أولا لـ "أ" بن.........تولد........يحمل البطاقة الشخصية رقم........تاريخ.........الصادرة عن أمانة السجل المدني في.......والمسجل في........بالمسكن رقم........والمقيم في.........
بالعقار الآتي:
(تدرج بيانات العقار)
ثانيا ـ لـ "ج" بن..........بحق الإنتفاع الآتي بيانه مدى حياته
ثالثا ـ لـ "د" بن............بمرتب قدره...........شهريا يدفع له مدى حياته.
رابعا ـ لـ "هـ" بن.........نقدا
خامسا ـ لـ "و" بن...........بمبلغ قيمة الدين الذي عليه للموصي من أصل وملحقات حتى اليوم، بخلاف ما يستجد عليه حتى تاريخ الوفاة بموجب.........وعلى منفذ الوصية تسليمه سند الدين المذكور مؤشرا بذلك.
سادسا ـ لمؤسسة..........بمبلغ.........(او بمرتب شهري أو سنوي قدره..........يستمر دفعه لمدة...........سنة) يؤخذ من ريع العقار (يعين العقار)
سابعا ـ مبلغ........لمعهد........الخ.
وقرر الموصي أن جميع ما أوصى به أعلاه لا يتعدى ثلث قيمة أمواله، وإذا قدرت بأكثر من ذلك فتخفض الزيادة مما خصص لـ.........و..........(او من كل من الموصى لهم بنسبة أنصبتهم في الوصية).
وقرر الموصي أخيرا بأنه قد أوصى بتعيين فلان منفذا لهذه الوصية، ويكون له ما لمصفي التركة من اختصاصات وحقوق والتزامات.